Pemphigus vulgaris

PENGERTIAN
Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis Ig G, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.
“Pemphix” dalam bahasa Yunani artinya ‘gelembung atau lepuh’ dan “vulgaris dalam bahasa Latin artinya ‘umum’. Meskipun demikian pemfigus adalah suatu penyakit yang jarang, pemphigus vulgaris adalah paling umum dari semua penyakit, berisikan 80% penyakit yang ada. Kata pemfigus pertama kali disebutkan oleh Wichman pada 1791. Ditengahi oleh sirkulasi autoantibody yang langsung mengarah ke sel permukaan keratinosit. Angka kematian dari pemfigus vulgaris sebelum perkembangan dengan terapi pengobatan adalah setinggi 90% dan yang fatal adalah sebagian besar dehidrasi atau infeksi sistemik sekunder. Sekarang dengan pengobatan, angka kematian kira-kira 5 - 15%. Angka kematian dari PV adalah 75% pada rata-rata sebelum penggunaan dari kortikosteroids (CS) pada awal 1950s.
Pemfigus Vulgaris (PV) adalah suatu penyakit kronis mukokutaneus yang biasanya manifestasi pertama pada rongga mulut yang kemudian menyebar ke kulit atau membran mukosa yang lain. Kondisi penyakit ini penting yang merupakan suatu ancaman, dokter gigi mampu untuk mengenali manifestasi PV dari mulut dan pengobatan atau yang berhubungan dengannya. Selain dari ulkus, vesikel, bulla, dan erosi, juga dapat terbentuk sebagai lesi pustula.
Pemfigus vulgaris (PV) dan pemfigus foliaseus (PF) adalah penyakit kulit autoimmune yang berpotensi fatal dimana autoantibodi melawan desmoglein 3 (Dsg3) dan Dsg1, permukaan molekul sel desmosomal adhesi, menyebabkan sel keratinosit adhesi. PF ditandai oleh hanya permukaan kulit yang melepuh, sementara PV secara khas menyajikan dengan melepuh suprabasilar dari membran mukosa, yang mungkin meluas ke daerah kulit. Pembahasan ELISA bahwa semua Sera PF mengandung autoantibodi melawan Dsg1, dan serum dari pasien dengan dominan mukosa PV mereaksi sebagian besar melawan Dsg3. Pasien PV yang menuju dari mukosa ke mukokutaneous mengembangkan anti Dsg1 sebagai tambahan terhadap anti antibodi Dsg3.

EPIDEMIOLOGI
Pemfigus Vulgaris (P.V) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (decade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.
Puncak insiden dari pemphigus vulgaris terjadi di antara dekade keempat dan keenam dari hidup dengan rasio laki-laki dan perempuan adalah 1:2.

Distribusi dari pemphigus vulgaris dari usia 15 sampai 70 tahun dengan rata-rata usia 42.73 tahun. pasien termuda adalah 15 tahun dan usia pasien paling tua adalah 70 tahun. presentasi pada laki-laki adalah 47.50 tahun dan perempuan adalah 39.75 tahun. Mayoritas dari sabar berada pada kelompok usia 41 - 50 tahun (28. 16%). Berikutnya angka tertinggi dari pasien berada dalam kelompok usia dari 31 - 40 tahun (23. 94%) diikuti oleh umur kelompok dari 21 - 30 tahun (16. 90%).

Pemfigus vulgaris tersebar diseluruh dunia, dapat mengenai semua ras, frekuensi hampir sama pada laki-laki dan perempuan. Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang sering dijumpai kira-kira 70% dari semua kasus pemfigus, biasanya pada usia 50-60 tahun dan jarang pada anak-anak. Insiden pemfigus bervariasi anta 0,5-3,2 kasus per 100.000 dan pada keturunan yahudi khususnya Ashkenazi jewish insidennya meningkat.

ETIOLOGI
Pemfigus adalah penyakit autoimmun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus), misalnya D-penisilamin dan kaptopril. Pemfigus yang diinduksi oleh obat dapat berbentuk pemfigus foliaseus (termasuk pemfigus eritomatosus) atau pemfigus vulgaris. Pemfigus foliaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pada pemfigus tersebut, secara klinis dan histologik menyerupai pemfigus yang sporadik, pemeriksaan imunoflouresensi langsung pada kebanyakan kasus positif, sedangkan pemeriksaan imunoflouresensi tidak langsung hanya kira-kira 70% yang positif.
Pemfigus dapat menyertai penyakit neoplasma, baik yang jinak maupun yang maligna, dan disebut sebagai pemfigus paraneoplastik.
Pemfigus juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya lupus eritematosus sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis, dan anemia pernisiosa.
Penyebab pasti pemfigus vulgaris tidak diketahui, dimana terjadinya pembentukan antibody IgG, beberapa faktor potensial yang relevan yaitu:
1. Faktor genetik: molekul major histokompatibility komplek (MHC) kelas II berhubungan dengan human leukosyte antigen DR4 dan human leukocyte antigen DRw6
2. Pemfigus sering terdapat pada pasien dengan penyakit autoimun yang lain, terutama myasthenia gravis dan thyoma.
3. D-penicillamine dan katopril dilaporkan dapat menginduksi terjadinya pemfigus (jarang).

PATOGENESIS
Proses utama yang terjadi pada semua bentuk pemfigus adalah :
1. Terjadinya keretakan dalam epidermis
2. Hilangnya adhesi sel-sel epidermis (‘akantolisis’)
Lepuh pada pemfigus vulgaris akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen pemfigus vulgaris. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foliaesus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat sel keratinosit.
Kelainan-kelainan ini bisa terjadi tepat di atas bagian basal (pemfigus vulgaris) atau pada tempat yang lebih tinggi (pemfigus foliaseus). Varian yang paling sering adalah pemfigus vulgaris, dimana didapatkan adanya lepuhan yang lunak dan erosi pada kulit. Kelainan ini bisa timbul dimana saja, tetapi pada lebih dari 50% pasien timbul didaerah mulut. Lesi di daerah perineum juga sering didapatkan. Lepuhan ini mudah pecah dan erosi yang diakibatkannya sembuh dengan sangat lambat bahkan mungkin tidak terjadi sama sekali. Tanda yang sangat khas adalah adanya tanda Nikolsky, kulit pada bagian tepi lepuhan akan bergerak meluncur bila ditekan dengan jari atau diangkat dengan forseps. Tanda ini tampaknya adalah patognomonik karena hanya ditemukan pada pemfigus dan nekrolisis epidermal toksik. Pemfigus vegetans merupakan salah satu varian pemfigus vulgaris, dimana didapatkan adanya massa yang bervegetasi, terutama di daerah fleksor.
Desmoglein adalah salah satu komponen desmosom. Komponen yang lain, misalnya desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin. Fungsi desmosom ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.
Target antigen pada pemfigus vulgaris yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit ialah desmoglein 1 dan 3. Sedangkan pada pemfigus foliaesus target antigennya ialah desmoglein 1.
Antigen utama dalam pemfigus vulgaris adalah Dsg - 3 tapi 50% pasien juga mempunyai auto antibodi ke Dsg - 1. Proporsi dari antibodi Dsg - 1 dan Dsg-3 tampak berhubungan dengan kehebatan klinis dari pemfigus vulgaris itu dengan hanya antibodi Dsg - 3 punya sebagian besar lesi oral.
Di selaput lendir, Dsg1 diekspresikan sebagian besar pada permukaan epitelium, sementara Dsg3 diekspresikan di bagian kulit. Di kulit, Dsg1 diekspresikan sepanjang epidermis (sebagian besar permukaan atas), sementara Dsg3 diekspresikan hanya pada dasar dan lapisan suprabasal langsung. Pada PF, anti antibodi lantaran Dsg1 melepuhkan pada permukaan atas epidermis , dimana Dsg1 tetapi bukan Dsg3, tapi mereka tidak mempengaruhi mukosa mulut karena akibat adhesi yang disediakan oleh Dsg3 sepanjang epithelium. Di mukosa PV, anti antibodi lantaran lepuh Dsg3 hanyalah pada lapisan dasar dari mukosa, dimana Dsg3 hadir tanpa Dsg1 untuk ganti kerugian. Perkembangan dari anti Dsg1 sebagai tambahan terhadap anti - Antibodi Dsg3 di mukokutaneous PV dihasilkan pada ekstensi dari suprabasilar melepuh ke epidermis.

GEJALA KLINIS
Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai prodermal pada kulit kepala yang berambut atau dematitis dengan infeksi sekunder. Lesi ditempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. Lesi mulut sering terjadi pada awal manifestasi klinik. Dengan demikian, penting untuk dokter gigi mampu mengenali manifestasi PV dari mulut dan pengobatan atau yang berhubungan dengannya
Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lendir konjungtiva, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, vulva dan serviks. Kebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Lesi di mulut ini dapat meluas dan dapat mengganggu penderita makan karena rasa nyeri.
Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan diatas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tanda nikolski positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas, cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan.

PENGOBATAN
Obat utama adalah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Yang sering digunakan adalah prednison deksametason. Dosis prednisone bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat. Pada dosis yang tinggi sebaiknya diberikan deksametason i.m atau i.v. sesuai dengan ekuivalennya karena lebih praktis. Keseimbangan cairan dan gangguan elektrolit diperhatikan.
Pengobatan harus dilakukan dengan sebaik-baiknya. Sebelum kortikosteroid sistemik digunakan dalam pengobatan, kebanyakan pasien meninggal, biasanya akibat penyakit berkepanjangan dan membuat badan menjadi lemah. Sistemik CS adalah pengobatan terbaik yang digunakan untuk manajemen dari PV. Penggunaan CS pada awal 1950s dihasilkan angka kematian adalah rata-rata 30% dengan angka kecepatan kesembuhan 13–20%. Hasil lebih lanjut meningkat dan pada satu pembahasan terbaru, angka kematian adalah nol dan angka kesembuhan adalah 29% pada pengobatan 17 pasien dengan steroid dan diikuti untuk 4 – 6 tahun.
Digunakan prednisolon dosis tinggi (60-120 mg per hari). Secara bertahap dosis dikurangi bila pembentukan lepuhan baru sudah berhenti (biasanya dalam waktu sekitar 4-6 minggu). Obat-obatan imunosupresi seperti azatiopron, klorambusil, siklofosfamid, atau metotreksat dapat diberikan sebagai tambahan untuk mendampingi obat-obat steroid.
Perawatan yang baik dan penanganan metabolisme tubuh merupakan hal yang mendesak karena pasien-pasien pemfigus mungkin juga menderita penyakit sistemik. Erosi-erosi yang tersebar luas dapat menyebabkan terjadinya kehilangan protein serta cairan tubuh, dan sering kali terjadi infeksi sekunder. Bila mulut terserang erosi secara hebat, pasien tidak bisa makan dan dapat terjadi katabolisme yang berat.
Jika belum ada perbaikan, yang berarti masih timbul lesi baru setelah 5-7 hari dengan dosis inisial, maka dosis dinaikkan 50%. Kalau telah ada perbaikan dosis diturunkan secara bertahap. Biasanya setiap 5-7 hari turunkan 10-20mg ekuivalen prednisone tegantung pada respons masing-masing, jadi bersifat individual. Cara yang terbaik adalah memantau titer antibody karena antibody tersebut menunjukkan keaktifan penyakit. Jika titernya stabil, penurunan dosis lambat, bila titernya menurun, penurunan dosis lebih cepat. Jika pemberian prednisone melebihi 40 mg sehari harus disertai antibiotic untuk mencegah infeksi sekunder.
Cara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. Caranya bermacam-macam yang lazim digunakan ialah dengan methyl prednisolon sodium succinate (solumedrol), intravena selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima hari. Dosis sehari 250-1000mg (10-20 mg) per kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikosteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. Efek samping yang berat pada terapi denyut tersebut, diantaranya ialah hipertensi, elektrolit sangat terganggu, infark miokard, aritmia jantung sehingga dapat menyebabkan kematian mendadak dan pancreatitis.
Pasricha mangobati pemfigus dengan cara kombinasi deksametason dan siklosfamid dosis tinggi secara intermitten dengan hasil baik. Dosis deksametason 100 mg dilarutkan dalam 5% glukosa diberikan selama 1 jam i.v., 3 hari berturut-turut . siklosfamid diberikan i.v., 500mg hanya pada hari I, dilanjutkan per os 50 mg sehari. Pemberian deksametason dengan cara tersebut diulangi setiap 2-4 minggu. Setelah beberapa bulan penyakit tidak relaps lagi, pemberian deksametason dijarangkan menjadi setiap 6-9 bulan. Kemudian dihentikan dan pemberian siklofosfamid 50mg/hari diteruskan. Setelah kira-kira setahun pengobatan dihentikan dan penderita diamati terjadinya relaps.
Untuk mengurangi dosis kortikosteroid dapat dikombinasikan dengan ajuvan yang terkuat ialah sitostatik. Efek samping kortikosteroid yang berat atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, ulkus peptikum, dan osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur kolumna vertebra pars lumbalis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rimal J, Sumanth KN, Ongole R, George T, Chatterjee S. A Rare Presentation of Oral Pemphigus Vulgaris as Multiple Pustules. Kathmandu University Medical Journal 2007: Vol. 5 (4) Issue 20: 541-545.
2. Eberle J, Price C, Pulse C, Stern M. Oral Diagnosis, Clinical Manifestations
and Treatment of Pemphigus Vulgaris. Columbia Dental Review 2001: 5; 3-5.
3. Aimee S. Payne, Ken Ishii, Stephen Kacir, Chenyan Lin, Hong Li, Yasushi Hanakawa, etc. Genetic and Functional Characterization of Human Pemphigus Vulgaris Monoclonal Autoantibodies Isolated by Phage Display. The Journal of Clinical Investigation 2005: Vol. 115 (4); 888-99.
4. Harman K.E., Albert S. And Black M.M. Guidelines For The Management Of Pemphigus Vulgaris. British Journal Of Dermatology 2003: 149; 926–37.
5. Shamim T., Varghese V.I., Shameena P.M., Sudha S. Pemphigus Vulgaris In Oral Cavity: Clinical Analysis Of 71 Cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008: 1-13(10); 622-6.
6. Subowo. 2010. Imunologi Klinik Edisi Kedua. Bandung: Sagung Setoy.
7. Ramona Dumasari Lubis. 2008. Gambaran Histopatologis Pemphigus Vulgaris. Universitas Sumatera Utara: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fak Kedokterasn USU.
8. Doengoes Marilynn. Rencana Asuhan Keperawatan , EGC, Jakarta: EGC. 1999.
9. Brunner and suddath. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: 2001.
10. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran: Medikal, Jakarta. 1999.